慢性中耳炎是中耳腔的慢性炎症,临床表现为耳流脓、听力下降(传导性耳聋)及鼓膜穿孔等。我国传统的分型方法将慢性中耳炎分为单纯型、骨疡型及胆脂瘤型。国外学者将慢性中耳炎分为慢性中耳炎发作期(伴或不伴有胆脂瘤)、慢性中耳炎静止期(鼓膜穿孔、内陷袋、粘连型及听骨链固定或缺损)及慢性中耳炎静止期伴反复急性发作。笔者认为中耳炎在治疗方法选择时关键取决于有否胆脂瘤,如果有胆脂瘤,必须尽快手术治疗,否则将导致严重的并发症;没有胆脂瘤,可以择期手术治疗,如果经济条件不允许或工作繁忙没有时间进行手术治疗,也可以应用药物治疗缓解症状。随着耳显微外科技术的提高,国内实施的鼓室成形手术效果和国外著名耳科中心的手术效果已经接近。目前在我们医院手术的中耳炎患者治愈率为95%(干耳率),70%左右的患者听力有一定程度的提高。下面对慢性中耳炎患者经常提出的问题进行解答:1、 什么样的中耳炎必须手术治疗?中耳胆脂瘤患者必须接受手术治疗。中耳胆脂瘤是一种假性肿瘤,其实质为鳞状上皮在中耳腔堆积并膨胀生长,如果不进行手术治疗胆脂瘤将破坏中耳、内耳、面神经及脑板(中耳腔与脑组织之间的一层薄骨片)等结构,导致严重的并发症,如感音神经性耳聋(内耳破坏)、面瘫(压迫面神经致神经损伤)、硬膜外脓肿及脑脓肿(脑板破坏)等严重并发症。2、 反复发作的中耳炎如何治疗?对反复发作的中耳炎或使用抗生素不能控制的中耳炎建议手术治疗。反复发作的中耳炎如果治疗不恰当容易并发胆脂瘤,同时反复发作会影响听骨链的功能而导致听力下降,并给患者生活造成很多麻烦,这类中耳炎我们建议手术治疗。随着耳显微外科技术的提高,早期手术治疗不但可以根治中耳炎,并可提高患者的听力。3、 静止期中耳炎有鼓膜穿孔及听力下降需要手术治疗吗?这是一类有鼓膜穿孔伴有不同程度传导性耳聋,但数年没有发作(流脓)的患者。如果患者听力下降不明显,对生活没有太大影响不必要进行手术治疗。如果选择手术,则是为了提高听力,提高生活质量(如游泳、潜水等)。随着生活水平的提高,越来越多的患者选择了鼓膜修补术及听骨链重建或重整手术,并获得了满意的听力效果。4、 中耳炎手术包括那些内容?中耳炎手术的原则是:彻底清除病变,听功能重建及预防并发症、预防复发。目前我们医院中耳炎手术几乎全部实施鼓室成形术,手术包括下列内容:在显微镜下切除中耳腔所有的病变(胆脂瘤、肉芽、息肉、发炎的骨质及损毁的听小骨),然后重建中耳结构(修补鼓膜及重建听骨链)。5、 中耳炎手术能提高听力吗?听力能否提高取决于病变情况。常规鼓室成形术:首先彻底清除病变,然后进行鼓膜成形术和听骨链重建手术,如果听骨链没有完全固定,鼓室成形手术后听力可以提高;如果听骨链固定,一期手术听力效果较差。如果中耳炎患者对听力提高期望很高,我建议进行分期手术:一期手术清除病变并完成鼓膜成形术(全麻手术),术后一年再行二期听骨链重建手术(局麻手术),分期手术听力提高明显。6、手术后有哪些注意事项?建议手术后定期复查。开放式鼓室成形术后,中耳腔会有痂皮堆积,建议每半年去医院取痂皮。如果痂皮堆积而未取出,可能发生痂皮下细菌感染,导致中耳炎复发。完壁式鼓室成形术或鼓膜成形术患者可以每二年检查一次,如果耳道有分泌物,请立即到医院检查。
每次在门诊,面对这些五花八门的“别人说、我听说、网上说”的时候,我理解家长担忧的心情,但也因为层出不穷的“别人”而哭笑不得,同时又为孩子感到遗憾和惋惜,因为不管“别人”说的是什么,延误的后果都是孩子承担。虽然这些所谓的“别人”(其中不乏尚需学习深造的医生)大多出于好心,但因为对医学的一知半解,让无数家长“谈术色变”,对扁桃体腺样体手术产生误区。作为医生,我不想看到更多家长几年后又要吃“后悔药”的画面,与其几年后后悔、遗憾、无奈,不如现在及时普及知识,揭开常见误区的面纱,让“别人”去说吧!1.别人说:切除扁桃体腺样体,免疫力会下降!真相是:人体的免疫器官不止只有扁桃体和腺样体,扁桃体腺样体是全身免疫器官里很小的一部分,相对于人体庞大的免疫系统来说,犹如大海里的一碗水,少一碗水会对免疫系统产生什么影响呢?而且扁桃体腺样体切除后,其他淋巴器官会迅速代偿,弥补失去的这两个器官的作用。恰恰相反,根据多年对临床病例的观察,做过扁腺手术的孩子生病的次数反而明显下降。因此,家长们不必过于担忧。2.别人说:全身麻醉会影响大脑、智力发育真相是:全麻不会影响孩子的智力发育。麻醉药物对孩子的影响只局限在麻醉期间和麻醉结束后的24小时之内,随着麻醉药物的停用,麻醉药物会逐渐代谢消失,孩子会慢慢醒来。麻药代谢消失后身体里没有麻药了,神经系统就会恢复正常。此后不再对身体有任何影响,更不会对智力有影响。只要是在正规的麻醉操作下,家长就不必担心。我国每年有成千上万的儿童因需要手术治疗而接受全麻,有些还经历多次,但并无资料显示全麻对患儿智力会产生不良影响。我每年做上千例手术,这么多年的手术患儿中,还从未见过因为手术全麻而影响智力的,相反因为解决了通气问题,孩子不再缺氧反而变聪明了,普遍反映学习成绩明显提高。3.别人说:8岁以后腺样体自然会萎缩真相是:正常情况下,一般腺样体在6~7岁时最大,之后会逐渐萎缩,但事实是,有很多孩子超过了10岁腺样体并没有萎缩,仍然堵塞上呼吸道,严重影响了身高、学习、造成龅牙导致变丑、出现鼻窦炎等并发症。我门诊有太多这样的患者,因为直到十几岁腺样体仍然肥大,仍然没有萎缩而引起了龅牙、鼻窦炎或中耳炎等并发症,而表现在体型上的是,有的孩子身材瘦小不长个子,有的孩子出现肥胖,体重明显超标。对于这些孩子有效的处理方式还是手术。说实在的,我们希望孩子腺样体能够正常萎缩,不出现这些影响孩子生长发育的并发症,这对家长和孩子来说都是幸运的事。但对那些腺样体没有萎缩的孩子,如果因为没有及时重视、没有及时处理而导致一系列后果,对孩子是不公平的,到最后还是要补这一刀才能解决问题。我每年也做了不少10岁以上孩子的腺样体手术,十八九岁的孩子来亡羊补牢做手术的也不少见。所以是否会萎缩因人而异,是否需要手术还是以症状和检查结果来决定,如果符合手术指征,那么手术越早做越好,及时避免一系列并发症的出现。4.别人说:孩子年龄太小,不宜手术真相是:年龄不是手术与否的决定因素,手术没有绝对的年龄限制,主要取决于患儿的病情严重程度,报道中此类手术的最小年龄是出生后6个月,我也做过年龄小于1岁的患儿,诸多媒体都有报道。我个人不主张因为年龄因素而过于拖延手术时间,因为孩子在4-7岁时是生长发育的一个高峰期,如果错过了这个时期,通常会造成一定程度的面型发育异常,影响身高,还容易导致分泌性中耳炎、鼻窦炎等并发症,增加治疗的难度和时间成本。5.别人说:用药物保守治疗比手术伤害小真相是:首先,任何事物都有两面性,扁桃体、腺样体亦然。在正常的生理情况下,原本它们具有免疫功能,相当于身体的“健康卫士”;但如果它们总是发炎、病理性增生肥大,就会成为窝藏细菌的场所,变成“病灶”和“罪魁祸首”,容易引起周围器官的并发症甚至全身并发症,对人体有害而无益,我们就该对它另眼相看了,需要毫不犹豫地将它切除!其次,手术都有严格的手术指征,如果该手术的时候执意要求保守治疗,用药就好停药就犯,导致孩子病情反反复复,不能彻底解决问题。长期的反复炎症会造成大量炎性因子的生成,其对身体的损害可能远大于扁桃体腺样体存在所带来的益处,此外长期服药也会产生一些毒副作用,对孩子健康的隐形伤害更是不容忽视的。总之,对于扁桃体腺样体,我们既反对“手术无害论”,也反对“一概姑息论”。希望大家远离误区,少听“别人说”,多听听专业医生怎么说。本文系罗志宏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
很多年轻的爸爸妈妈无意间发现小朋友耳前张长了一个小洞,有时还会排出些白色的分泌物,非常好奇,不知是否正常结构。 其实,小朋友耳前的这个小洞在医学上讲叫先天性耳前瘘管。耳前瘘管是由于妈妈怀孕期间第一和第二鰓弓未能完全融化而遗留下的一种管道。它与遗传有一定关系。大家常常可看到父母亲患有耳前瘘管的小朋友也同样患有该病。 既然这么多人都患有该病,那他它对人体有何影响呢。其实,绝大部分人只要注意局部清洁卫生,避免瘘口堵塞,均不会感染。但是,一旦瘘管合并感染,就有可能反复感染,给患儿带来许多痛苦。最终需手术切除。如果能完整切除,就可避免以后反复发作了。 那么,何时手术比较合适呢?通常,医生会建议患者在此处次感染控制后2个星期再手术,这样可减少术中出血,也相对容易切除干净。当然,如果反复感染,难以完全控制,也需感染期手术,只是风险有所增大。 本文系李赟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
发布时间:2013-4-8 8:48:09陈请国 刘争鼻-鼻窦炎是一种常见的疾病,其发病率在美国达16%,在欧洲达10% [1-2]。EPOS 2012(European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps)对鼻窦炎的定义和分类作了详细的描述[3]。成人鼻-鼻窦炎的定义:1)必须同时具有鼻塞和鼻分泌物(前/后鼻漏),或具有鼻塞或鼻分泌物中的一项,并同时伴有面部疼痛/压力感或嗅觉障碍(儿童鼻窦炎的这项症状是咳嗽)中的一项;2)至少具有鼻内镜或鼻窦CT表现中的一条。鼻内镜表现:鼻息肉、中鼻道分泌物或中鼻道黏膜肿胀;CT表现:鼻窦或窦口-鼻窦复合体黏膜改变。鼻-鼻窦炎分为急性鼻-鼻窦炎和慢性鼻-鼻窦炎。急性鼻-鼻窦炎的病程少于 12周, 症状在12周内完全缓解;慢性鼻-鼻窦炎病程长于12周。急性鼻-鼻窦炎可分为:普通感冒/急性病毒性鼻-鼻窦炎和急性病毒感染后鼻-鼻窦炎。急性病毒感染后鼻-鼻窦炎中仅一小部分是由细菌感染引起的,称急性细菌性鼻-鼻窦炎。普通感冒/急性病毒性鼻-鼻窦炎定义:症状持续少于10天。急性病毒感染后鼻-鼻窦炎定义:发病5天后症状加重或症状持续10天以上,但少于12周。急性细菌性鼻-鼻窦炎临床判断标准为至少出现下列临床症状或体征中的3种:1)鼻漏(以单侧为主)、鼻腔脓性分泌物;2) 局部严重疼痛(以单侧为主) ;3)发热(>38oC);4)血沉/C反应蛋白(CRP)升高;5)初次发病症状缓解时出现病情恶化。抗生素是治疗鼻-鼻窦炎最常用的药物之一。在北欧和美国,鼻-鼻窦炎是第3到第5位最常使用抗生素的疾病[4-6]。大约80%的下呼吸道感染或急性鼻-鼻窦炎患者使用抗生素[7,8]。在国内,这个比例可能更高。然而,抗生素对鼻-鼻窦炎的治疗效果存在质疑。有研究发现,抗生素并不能改善急性上颌窦炎的病程 [9]。研究人员将经上颌窦X线确诊的急性上颌窦炎成年患者随机分为2组,分别给予阿莫西林(108例, 750 mg,1天3次,治疗1周)和安慰剂(106例),2周后阿莫西林组有83%患者症状明显缓解或消失,而安慰剂组的比例为77%。相比安慰剂,阿莫西林对急性上颌窦炎的病程没有任何影响,1年的随访发现两组患者的鼻-鼻窦炎复发率无明显差异,但阿莫西林组的副作用发生率为28%,而安慰组仅为9%。与之相似,一项荟萃研究比较、分析了抗生素(阿莫西林克拉维酸钾、头孢类抗生素或大环内酯类抗生素)和安慰剂对急性上颌窦炎的治疗效果[10]。结果发现,治疗后7~15 d后,安慰剂组约80%的患者症状明显缓解或痊愈,抗生素组有90%的缓解率或痊愈率,虽然相比安慰剂组,抗生素组表现出微弱的统计学优势,但没有显著的临床意义,因为多数患者即使不使用任何药物,其症状在两周内明显缓解。考虑到抗生素的副作用及全球抗生素耐药性的增加,医生需慎重考虑是否给予轻症急性鼻-鼻窦炎患者抗生素治疗。通常讲,病毒性鼻-鼻窦炎是一种自限性疾病,无需抗生素治疗,而细菌性鼻-鼻窦炎则需要。然而,在临床上病毒性鼻-鼻窦炎和细菌性鼻-鼻窦炎并不易区分,因此有必要参考一些客观指标以帮助判断。CRP是一种在炎症期表达水平快速升高的急性期蛋白。有学者将上颌窦炎患者的上颌窦分泌物进行细菌培养,发现细菌培养阳性者的血CRP水平明显升高,两者之间关联密切[11]。Jochen等[12]通过检测血CRP的表达水平来指导呼吸道感染性疾病的抗生素使用。建议CPR值低于20 mg/L时,不使用抗生素;CRP值高于100 mg/L时,立即给予抗生素治疗;CRP值位于20~99 mg/L时,缓用抗生素,密切观察;结果发现这种方法能有效地减少抗生素的使用,同时不影响患者的预后[12]。此外,CRP还可作为评价鼻-鼻窦炎严重程度、预测并发症发生率的参考。当CRP值较高时,建议使用抗菌谱广的口服抗生素,或者通过静脉给予抗生素,必要时可考虑手术治疗。当CRP值正常时,预示病情较轻,使用或不使用常规抗生素,同时使用其他药物缓解症状[13]。同样,抗生素也是治疗慢性鼻-鼻窦炎的常用药物,其中大环内酯类抗生素被认为是治疗效果较好的药物。Wallwork等[14]发现罗红霉素对不伴鼻息肉的、外周血IgE没有增高的慢性鼻-鼻窦炎患者效果较好。在治疗后 2~3个月患者鼻腔通气、嗅觉、生活质量等方面有明显改善[14]。Cervin等[15]发现罗红霉素或克拉霉素对鼻窦手术和糖皮质激素治疗后效果不佳的鼻-鼻窦炎患者有着较好的疗效。治疗后1年,患者的鼻塞和鼻腔分泌物等症状明显缓解,鼻内镜表现也明显好转[15]。还有研究发现大环内酯类药物的治疗效果和治疗时间成正相关,治疗 2周后症状改善5%,4周后改善48%,12 周后改善71%[16]。此外,有研究发现大环内酯类抗生素对伴鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎也有一定的效果[17]。用克拉霉素治疗8-12周后,大约40%的患者鼻息肉体积缩小。但以上研究存在研究样本小,缺乏严格的随机、双盲、安慰剂对照等问题,因此有必要进行更严谨的研究加以证实。新近有随机、双盲对照研究显示,阿奇霉素治疗慢性鼻-鼻窦炎(包括伴和不伴鼻息肉)的效果同安慰剂相当,但该研究并未将慢性鼻-鼻窦炎分为不同的亚型,大环内酯类抗生素是否对不同亚型的慢性鼻-鼻窦炎有不同的作用有待进一步研究[18]。因此,治疗鼻-鼻窦炎应慎重权衡抗生素的利弊。当急性鼻-鼻窦炎伴随大量脓鼻涕、局部疼痛、发热等可以考虑使用抗生素;若外周血中性粒细胞数量或CRP水平明显升高,应该使用抗生素控制感染。无以上症状和体征者可以考虑使用其他药物,如鼻腔冲洗剂、糖皮质激素鼻喷剂、黏液促排剂等。目前无充分、严格的证据支持抗生素对慢性鼻-鼻窦炎有良好效果 [19],因此对慢性鼻-鼻窦炎可以先使用鼻喷糖皮质激素和盐水冲洗鼻腔,对于IgE没有增高的患者适当时可考虑使用大环内酯类药物,无效果或出现并发症可考虑手术治疗[20]。 参考文献1. 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